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Bei der PrEP handelt es sich um eine Prä-Expositionsprophylaxe, bei der HIV-Negative ein Medikament einnehmen, um sich vor einer Infektion mit HIV zu schützen. Die PrEP schützt jedoch nur vor HIV und nicht vor anderen Geschlechtskrankheiten. Sie ist eines der wichtigsten Mittel zur Kontrolle der HIV-Pandemie und wird daher auch von der WHO empfohlen. Vor allem angesichts der jüngst abgebrochenen Mosaico-Studie, dem großen Hoffnungsträger bei den Impfstudien, ist die PrEP ein enorm wichtiger Teil der Präventionsstrategie von HIV.
Die übliche PrEP besteht auf einer Zweistoffkombination von Tenofovirdisoproxil (TDF) und Emtricitabin (FTC). Dabei kann man zwischen einer durchgehenden oder „On-Demand“ Therapie unterscheiden.
Bei der durchgehenden Therapie wird täglich eine Tablette eingenommen, während bei der „On-Demand“ Therapie die Einnahme nur im Bedarfsfall erfolgt.
Als Vorteil dieser Zweistoffkombination wird meist die geringe Gewichtszunahme und die geringe Senkung der Blutlipide genannt. Zudem ist die Einnahme in der Schwangerschaft und Stillzeit sicher. Ein großer Vorteil ist die Möglichkeit der „On-Demand“-Einnahme. Dabei hat man, bei gleicher Wirksamkeit, die Flexibilität nur die Zeiten des erhöhten Risikos abzudecken. Hier unterliegt der Patient aber natürlich einer gewissen Mitverantwortung, wenn es durch eine versäumte Einnahme oder einer Fehleinschätzung der Risikosituation zu einer Infektion kommt. Deswegen ist die ,,On-Demand’‘-Einnahme nicht offiziell zugelassen.
Vor allem die regelmäßige Kontrolle und Aufklärung über mögliche Anzeichen einer akuten Infektion sind hier wichtige, denn eine PrEP-Einnahme sollte nicht erfolgen, wenn bereits eine Infektion vorliegt. Damit würde dem Virus die Chance gegeben eine Resistenz gegen einen der Wirkstoffe auszubilden und dadurch eine Therapie der Infektion deutlich zu erschweren.
Neben der herkömmlichen PrEP ist in den USA zusätzlich noch die injizierbaren PrEP Apretude® zugelassen. Dabei wird der Wirkstoff Cabotegravir in 8-wöchigen Abständen injiziert. In Studien war dies der oral einzunehmenden, klassischen PrEP hinsichtlich der Verminderung der Infektionszahlen überlegen. Von der WHO wird diese Option bereits empfohlen jedoch ist sie in Deutschland noch nicht verfügbar. Alleine logistisch treten hier Probleme durch die häufigen Injektionen auf. Außerdem besteht die Problematik, dass im Falle einer HIV-Infektion durch die lange Wirksamkeit des Mittels die Gefahr der Resistenzentwicklung höher ist.
Als weitere orale PrEP-Optionen werden in Studien die Wirkstoff Lenacapvir und Islatravir analysiert. Letzteres wurde als einmal monatliche PrEP-Option untersucht. Jedoch musste hier bereits eine Studie aufgrund von Toxizitätsproblemen abgebrochen werden. Nun läuft eine neue Studie an in der der Wirkstoff in einer geringeren Dosierung getestet wird.
Man kann also gespannt sein, welche Alternativen die nächsten Jahre für die Prä-Expositionsprophylaxe von HIV aufkommen werden. Was aber alle genannten Therapieoptionen gemeinsam haben ist, dass sie gewissenhaft und ohne Abbruch eingenommen werden müssen.
Quelle: PrEP heute, morgen und übermorgen, HIV & More, Ausgabe 1 März 2023
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Für Patient*innen mit einer HIV- Infektion gibt es neben der oralen HIV- Therapie auch die immer beliebter werdende Option der langwirksamen antiretroviralen Injektionstherapie. Dabei handelt es sich um eine Kombination aus dem Integrasehemmer Cabotegravir (Vocabria®) und dem NNRTI (nicht- nukleosidischer Reverse- Transkriptase- Inhibitor) Rilpivirin (Rekambys®). Die multizentrische nicht- interventionelle CARLOS Studie liefert ähnliche Ergebnisse wie die vorherige Zulassungsstudie. Über einen Zeitraum von drei Jahren wurden die Effektivität und Therapiezufriedenheit von 236 Teilnehmer*innen, überwiegend Männer, untersucht. Darüber hinaus wurden die Erfahrungen der Praxen erfragt.
Die Ergebnisse zeigen, dass die Verträglichkeit vergleichbar ist mit den Ergebnissen der Zulassungsstudie. Die Umstellung auf die Injektionstherapie erfolgte auf Wunsch der Patient*innen und verbesserte die Therapiezufriedenheit durch den Wegfall der täglichen Tabletteneinnahme deutlich. Die Injektionstermine wurden in den meisten Fällen pünktlich eingehalten. Der häufigste Grund für eine spätere Injektion waren COVID-19 bedingte Verzögerungen. Vor der Umstellung auf die Injektionstherapie ist eine Prüfung auf klinische Voraussetzungen unerlässlich: Eine bestehende NNRTI- oder INI- Resistenzen müssen ausgeschlossen werden, ebenso wie andere Risikofaktoren, z.B. ein BMI > 30 kg/m3 oder HIV-1 Subtyp A1/A6. Auch die Rückmeldung des medizinischen Fachpersonals war weitgehend positiv. Die Injektionstherapie lässt sich auch in neuen Praxen gut in den Praxisalltag integrieren.
Quelle: ViiV-HIVKompass – Vocabria + Rekambys: Real World Daten aus Deutschland bestätigen positive Erfahrungen aus den Zulassungsstudien (hivandmore.de)
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Normalweise bewirkt die Behandlung einer HIV-Infektion mittels antiretroviraler Therapie (ART) eine Absenkung der Viruslast unter die Nachweisgrenze von 20-50 Kopien/ml Blut. Allerdings kommt es bei einer kleinen Anzahl von Patienten (etwa einer von 250 Patienten) zu dem Phänomen der „nicht unterdrückbaren Viruslast“ (non-suppressable viral load, NSV). Dabei lässt sich die Viruslast auch durch Umstellung oder Intensivierung der Therapie nicht unter die Nachweisgrenze senken, sondern kann bis zu 1000 Kopien/ml Blut betragen.
Die Ursache für dieses Phänomen ist nicht abschließend geklärt, man weiß allerdings, dass über 90% aller HIV-Proviren (inaktive Viren) in menschlichen Zellen defekt sind und bei Aktivierung der Zelle nur nicht-infektiöse Viruspartikel produzieren, die allerdings keine neuen Zellen infizieren können. Ursächlich dafür ist wahrscheinlich ein Selektionsdruck, da Zellen die intakte Viren beherbergen, schneller vom Immunsystem erkannt und abgetötet werden. So führt es im Laufe der Zeit dazu, dass das Reservoir vermehrt defekte Viren enthält. Man schätzt sogar, dass sich eine HIV-Infektion deswegen nach ca. 70 Jahren selbst beenden könnte.
Diese fehlerhaften Viren enthalten allerdings weiterhin virales Erbmaterial und dies wird im Viruslasttest mit erfasst.
Aus diesem Grund sollte jede messbare Viruslast unter ART genauer beobachtet und interpretiert werden. Ist es nur ein einmaliger Anstieg auf Werte unter 200 Kopien/ml muss man sich keine Sorgen machen. Ist die Viruslast bei mehreren Messungen hintereinander steigend messbar, ist dies ein Zeichen auf Versagen der Therapie. In dem Fall sollte man schnell handeln und einen Resistenztest durchführen, sowie eine vermeidlich mangelnde Einnahmetreue des Patienten oder Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln überprüfen. Ist hingegen eine Viruslast bei mehreren Messungen messbar, aber der Wert übersteigt nicht 1000 Kopien/ml und es ist kein klarer Trend erkennbar, handelt es sich wahrscheinlich um eine nicht unterdrückbare Viruslast (NSV).
Quelle: Projekt Information e.V. Informationen zu HIV, Hepatitis und anderen Viren Ausgabe März/April 2023 Artikel „Nicht unterdrückbare Viruslast – gefährliche Altlast oder harmloses Artefakt?“
