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Die Präexpositionsprophylaxe, abgekürzt PrEP, dient der Vorbeugung einer HIV-Infektion bei bestehendem Risikokontakt. Aktuell kommen Tabletten mit der Wirkstoffkombination Emtricitabin und Tenofovirdisoproxil zum Einsatz mit dem Handelsnamen Truvada® und Generika. Man unterscheidet zwischen der täglichen PrEP, die dauerhaft, und der PrEP bei Bedarf, die nur kurzzeitig bei Risikokontakten durch Geschlechtsverkehr angewendet wird.
Im Rahmen der täglichen PrEP wird täglich zur selben Zeit eine Tablette eingenommen. Der Schutz bei Männern tritt zwei Tage nach Beginn der Einnahme ein, während Frauen nach einer Woche der Einnahme geschützt sind. Sollte der Risiko-Geschlechtsverkehr an einem bestimmten Tag geplant sein, kann die PrEP auch nur kurzzeitig angewendet werden. Hierfür sollten mindestens zwei bis am besten 24h vor dem Geschlechtsverkehr zwei Tabletten eingenommen werden. 24h und 48h nach der ersten Einnahme soll die Einnahme von je einer einzelnen Tablette erfolgen. Insgesamt müssen also mindestens vier Tabletten für einen Schutz eingenommen werden. Die aktuelle Präexpositionsprophylaxe bietet eine große Sicherheit, doch ist eine gewissenhafte und konsequente Tabletteneinnahme ohne Unterbrechungen essenziell. Es können schnell Einnahmefehler auftreten, wie beispielsweise das Vergessen von einer oder von mehreren Tabletten.
Als neue PrEP-Option, v.a. für Patienten der dauerhaften PrEP, kam der Kapsid-Inhibitor Lenacapavir vom US-amerikanischen Hersteller Gilead, welcher unter die Haut gespritzt wird, in einigen Ländern auf den Markt. Ein großer Vorteil ist seine sehr hohe Wirkdauer, wodurch eine Injektion beim Arzt nur alle sechs Monate, also zweimal jährlich, erfolgen muss. Dies führt einerseits zu einer großen Erleichterung der Therapie, da nicht jeden Tag eine Tabletteneinnahme erfolgen muss. Des Weiteren ist die Gefahr von Einnahmefehlern verringert, was zu einer erhöhten Therapiesicherheit und als Resultat auch zu einem Sinken der Ansteckungs-Wahrscheinlichkeit führt. Mehrere Studien stützen diese Thesen.
So konnte die PURPOSE-1-Studie zeigen, dass bei sexuell aktiven Cisgender-Frauen in Uganda das Risiko einer HIV-Infektion bei Lenacapavir-Gabe gegenüber einer täglichen Einnahme der aktuellen PrEP stark verringert werden kann. Während es bei Lenacapavir innerhalb von zwei Jahren zu keiner einzigen Infektion bei den Frauen kam, gab es bei der Emtricitabin/Tenofovir-Gruppe 59 Neuinfektionen. Dies ist durch die teils mangelhafte Therapietreue der Emtricitabin/Tenofovir-Gruppe zu erklären. In der folgenden PURPOSE-2-Studie wurden Cisgender- und Transgender-Männer, Transgender-Frauen und nicht-binäre Personen ab 16 Jahren eingeschlossen, die Sex mit männlichen Patienten haben. Eine Gruppe wurde wieder mit Lenacapavir behandelt, die andere Gruppe mit der Emtricitabin/Tenofovir-Kombination. In der Lenacapavir-Gruppe, die aus 2180 Patienten bestand, kam es zu zwei Neuinfektionen. Bei der Emtricitabin/Tenofovir-Gruppe, die aus nur 1086 Patienten bestand, kam es dagegen zu neun Neuinfektionen. Nach dieser Studie ist also das Risiko einer Ansteckung schon mit der aktuellen PrEP sehr stark erniedrigt, aber durch Lenacapavir kann es gegenüber der aktuellen PrEP um das Neunfache weiter gesenkt werden.
Trotz der Vorteile einer Lenacapavir-PrEP wird es in nächster Zeit vermutlich nicht zu einem Erscheinen des Präparates auf dem deutschen Markt kommen. In den USA kostet eine Lenacapavir-PrEP momentan über $40.000 pro Person pro Jahr. Im Vergleich dazu kosten andere PrEP-Medikationen ca. 600-700€ im Jahr. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) entscheidet in Deutschland über Richtlinien zur Gesundheitsversorgung und bestimmt, welche Leistungen von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden. Aktuell entscheidet sich Gilead gegen eine Markteinführung in Deutschland, da die Krankenkasse die Kosten einer Lenacapavir-PrEP wegen der hohen Kostendifferenz zu den aktuellen PrEP-Schemata vermutlich nicht tragen würden.
Quelle: www.hivandmore.de/hiv-prep/; www.pharmazeutische-zeitung.de/100-prozent-wirksam-zum-schutz-vor-hiv-148943/seite/alle/?; www.pharmazeutische-zeitung.de/neue-positive-daten-zu-lenacapavir-150059/; www.dw.com/de/hiv-medikament-lenacapavir-unglaublich-sicher-und-teuer/a-70901806; www.hivandmore.de/archiv/2023-2/warum-lenacapavir-nicht-auf-den-deutschen-markt-kommt.shtml
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Die antiretrovirale Therapie (ART) hat die Lebenserwartung von Menschen mit HIV erheblich verlängert und die Krankheitslast reduziert. Jedoch geht sie mit metabolischen Nebenwirkungen einher, darunter eine auffällige Gewichtszunahme bei einigen Patienten. Neuere Studien zeigen, dass das Mikrobiom des Darms eine wichtige Rolle bei diesen Prozessen spielen könnte. Dieser Artikel beleuchtet die Mechanismen der Gewichtszunahme unter ART und untersucht, wie das Mikrobiom dazu beiträgt.
Ursachen der Gewichtszunahme unter ART
Die Gewichtszunahme bei HIV-Patienten unter ART ist ein komplexes Phänomen, das durch verschiedene Faktoren beeinflusst wird:
1. Medikamentenspezifische Effekte
Die ART kann die Insulinsensitivität beeinträchtigen, wodurch die Speicherung von Fettgewebe gefördert wird. Besonders ausgeprägt ist dies bei der Kombination von der ART mit bereits bestehenden Risikofaktoren wie Diabetes oder Übergewicht.
Ältere Medikamente, wie Proteaseinhibitoren und Nucleosidanaloga (z. B. Stavudin) führten zu Fettumverteilungen (Lipodystrophie), die häufig mit Gewichtszunahme assoziiert waren, weswegen heutzutage in den meisten Fällen auf andere Wirkstoffe umgestellt wurde.
Neuere Substanzen wie Integrase-Inhibitoren Bictegravir (z.B. Biktarvy®) und Dolutegravir (z.B. Dovato®) scheinen zwar metabolisch günstiger zu sein, sind jedoch ebenfalls mit einer Zunahme des Körpergewichts verbunden, insbesondere bei Patienten mit späten Diagnosen und einer stark reduzierten Immunfunktionsresistenz und Stoffwechselveränderungen. Jedoch gibt es auch zwischen diesen beiden Medikamenten Unterschiede. Neue Erkenntnisse bietet eine Studie aus Spanien, welche signifikante Vorteile in Bezug auf eine geringere Gewichtszunahme unter der Therapie mit DTG/3TC (z.B. Dovato®) zu B/F/TAF (z.B. Biktarvy®) herausfand. So stieg das mittlere Gewicht nach 48 Tagen unter der B/F/TAF um rund das Doppelte an, als unter der Therapie mit DTG/3TC. Auch nahmen unter B/F/TAF mit rund 29%, mehr Personen über 5% des eigenen Körpergewichts zu. Bei DTG/3TC waren es nur 20%.
2. Immunprozesse
Bei Patienten mit unbehandelter HIV-Infektion sind Entzündungsmarker oft erhöht. Die ART normalisiert diese Entzündungen, was paradoxerweise zu einer Umverteilung von Energie und Fett führt. Zudem kann die Erholung des Immunsystems den Stoffwechsel beeinflussen und zu einer erhöhten Fettspeicherung führen.
3. Verbesserung des Allgemeinen Zustandes/Gesundheit
HIV-Patienten mit späten Diagnosen nehmen nach Beginn der ART oft an Gewicht zu, da sie durch die Behandlung eine bessere Gesundheitslage und einen gesteigerten Appetit erleben.
Das veränderte Mikrobiom als weiterer Einflussfaktor
Das Mikrobiom spielt eine zentrale Rolle bei Stoffwechselprozessen, der Energieverwertung und der Regulierung des Immunsystems. Studien haben gezeigt, dass das Mikrobiom bei HIV-Patienten sowohl durch die Krankheit selbst als auch durch die Behandlung verändert wird.
1. Veränderte Mikrobiom-Zusammensetzung durch HIV und ART
Die HIV-Infektion stört das Gleichgewicht der Darmflora (Dysbiose), was zu einer erhöhten Durchlässigkeit der Darmwand, systemischen Entzündungen und metabolischen Veränderungen führt.
Die ART kann zwar die virale Belastung senken, wirkt sich jedoch auch auf das Mikrobiom aus. Einige Medikamente fördern das Wachstum von Bakterien, die mit Gewichtszunahme und Insulinresistenz assoziiert sind.
2. Einfluss des Mikrobioms auf metabolische Prozesse
Studien zeigen, dass ein Ungleichgewicht im Mikrobiom die Energieaufnahme aus der Nahrung erhöhen kann. Einige Bakterienarten fördern die Umwandlung von unverdaulichen Kohlenhydraten in kurzkettige Fettsäuren, die vom Körper als Energie gespeichert werden.
Bestimmte bakterielle Metaboliten können Entzündungen verstärken und die Insulinsensitivität herabsetzen, was zur Gewichtszunahme beiträgt.
3. Potenzial von Probiotika
Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass eine gezielte Beeinflussung des Mikrobioms durch Probiotika das metabolische Profil von HIV-Patienten verbessern könnte. Probiotika können Entzündungen reduzieren, die Darmbarriere stärken und möglicherweise die Gewichtszunahme unter ART abschwächen.
Individuellere Therapieansätze
Die Gewichtszunahme unter ART ist nicht nur äußerlich belastend, sondern erhöht auch das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und Diabetes. Ein besseres Verständnis der Zusammenhänge zwischen Mikrobiom und Gewichtszunahme bietet neue therapeutische Ansätze:
• Personalisierte ART-Regimes: Die Auswahl von Medikamenten, die das Risiko für metabolische Nebenwirkungen erhöhen, minimieren.
• Mikrobiom-Therapien: Der Einsatz von Probiotika oder die Umstellung auf probiotische Ernährung zur Stabilisierung der Darmflora.
Probiotische Lebensmittel wie Knoblauch, Zwiebeln, Bananen, aber auch fermentierte Produkte, können gut in den Essensplan mit eingebaut werden. Daneben sollte auch auf eine ballaststoffreiche Ernährung der Fokus gelegt werden, mit Vollkornprodukten, viel Gemüse und Obst.
Auch bei probiotischem Jogurt konnte eine positive Auswirkung auf das Immunsystem von HIV-Infizierten nachgewiesen werden. So beobachtete eine Studie, dass es in Tansania in einer einkommensschwachen Region durch Konsumieren von Joghurt, der von der dortigen Bevölkerung selbst hergestellte worden war, bei HIV-Infizierten zu einer Steigerung der CD4-Immunzellen kam.
Bei Probiotika aus Nahrungsergänzungsmitteln gibt es noch zu wenige Daten für spezielle Empfehlungen. Tendenziell sind aber qualitative Produkte mit Bakterienkulturen von Lactobacillus und Bifidobacterium empfehlenswert. Diese finden sich z.B. in Orthomol Pro 6, Kijimea K53 Advance und OMNi-BiOTiC® SR-9.
• Regelmäßiges Monitoring: Überwachung von Gewicht, Insulinsensitivität und Entzündungsmarkern bei HIV-Patienten.
Fazit
Die Gewichtszunahme unter ART ist ein multifaktorielles Problem, das durch Stoffwechselveränderungen, Medikamenteneffekte und die Wiederherstellung der Immunfunktion beeinflusst wird. Das Mikrobiom kann eine Schlüsselrolle in diesen Prozessen spielen und eröffnet neue Möglichkeiten für zusätzliche Herangehensweisen neben der medikamentösen Therapie. Zukünftige Forschungen sollten darauf abzielen, personalisierte Ansätze zu entwickeln, um das metabolische Risiko für HIV-Patienten zu minimieren.
Quelle: www.nature.com/articles/s41598-024-68479-4; www.infectionandmore.de/authcontent/2024-3/Infect-m_3_24_Spezial_ViiV_Dovato.pdf; www.nutraingredients.com/Article/2016/09/08/Gut-bacteria-s-impact-on-HIV-patients-opens-door-for-probiotic-intervention; www.aerzteblatt.de/archiv/26132/Stoffwechselstoerungen-als-Nebenwirkung-der-antiretroviralen-Therapie
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Zum 04. Oktober 2024 hat das Robert-Koch-Institut seinen HIV-Jahresbericht 2023 veröffentlicht. In ihm werden die Neuinfektionszahlen und Meldedaten herausgegeben. Diese sind als Ergänzung zu der im Juli 2024 herausgegeben HIV-Analyse zu sehen.
Ende 2023 schätzt das RKI die Zahl der Menschen, die in Deutschland mit HIV leben, auf 96.700. Davon werden ca. 91 % antiretroviral therapiert. Unter den Diagnostizierten liegt der Anteil allerdings bei 99 %. Die Anzahl der Neuinfektionen 2023 beträgt 2.799 und ist damit gegenüber dem Vorjahr 10 % höher. Das RKI schließt bei diesen Zahlen Menschen mit HIV mit der Angabe des Herkunftslandes Ukraine aus. Es wird somit die epidemiologische Dynamik in Deutschland abgebildet, da es anzunehmen ist, dass es sich bei den meisten HIV-Diagnosen bei Geflüchteten nicht um tatsächliche Neudiagnosen handelt, sondern nur um den erstmaligen Nachweis der HIV-Infektion in Deutschland. Das RKI bezieht dies in die Statistik mit ein und veröffentlicht daher eine separate Statistik bei der Geflüchtete mit einbezogen werden.
Die an der stärksten betroffenen Gruppe ist nach wie vor Männer, die Sex mit Männern haben (MSM). 2023 haben sich 1.010 MSM mit HIV infiziert. Das ist ein Rückgang um 17 Neuinfektionen gegenüber dem Vorjahr und stellt damit kaum eine Veränderung dar. Seit 2014 ist damit der Trend von sinkenden Neuinfektionen fortgesetzt worden, scheint aber seit den letzten Jahren ein Plateau zu erreichen. Neuinfektionen, die sich auf heterosexuellen Kontakt zurückführen lassen, stiegen von 131 auf 674, was einen Anstieg um 24 % bedeutet. 71% der Infizierten sind Frauen, 29% sind Männer. Neuinfektionen bei Personen, die sich durch intravenösen Drogenkonsum infizierten, blieben im Jahr 2023 unverändert bei 165.
Zusätzlich zu den HIV-Infektionszahlen hat das RKI Ende November die Ergebnisse der PrEP-Versorgungs-Studie herausgegeben. In dieser werden Befragungen zu Gebrauch und Versorgung mit der HIV-PrEP in deutschen HIV-Schwerpunktzentren der dägna e.V. (Deutsche Arbeitsgemeinschaft ambulant tätiger Ärztinnen und Ärzte für Infektionskrankheiten und HIV Medizin) durchgeführt.
Im Befragungszeitraum 10/23 – 12/23 wurden etwa 85.000 Personen eingeschlossen. Davon nutzten 16 % die PrEP, ein Drittel aller PrEP-Nutzenden waren damit in einem der Berfragungszentren vertreten. Insgesamt gab es Ende 2023 rund 40.000 PrEP-Nutzende. Die tägliche PrEP-Einnahme wurde von zwei Dritteln bevorzugt, 22 % wendeten die PrEP anlassbezogen an und 12 % wechseln zwischen täglicher Nutzung und Pausen.
Fazit:
Die 95-95-95-Ziele von UNAIDS sind ist Deutschland fast erreicht. Sie schreiben vor, dass 95 % der HIV-Infizierten diagnostiziert sind, 95 % davon eine antiretrovirale Therapie (ART) erhalten, und bei 95 % auch keine Viruslast mehr nachweisbar ist. Die letzten zwei Ziele sind in Deutschland schon erreicht. 99 % der Diagnostizierten erhalten eine ART und bei 96 % der Therapierten ist das HI-Virus nicht mehr nachweisbar. Lediglich bei der Diagnose hinkt Deutschland etwas hinterher. Es sind nur 92 % der Infizierten auch diagnostiziert. Es gilt weiterhin Aufklärungs- und Testangebote auszubauen sowie den Zugang der PrEP für noch mehr Personen zu ermöglichen..
Quelle: Epidemiologisches Bulletin 48/2024: Surveillance der HIV-PrEP-Versorgung; Epidemiologisches Bulletin 40/2024: HIV-Jahresbericht 2023; Epidemiologisches Bulletin 28/2024: Schätzung der Anzahl der HIV-Neuinfektionen in den Jahren 2022/23 sowie der Gesamtzahl der Menschen, die Ende 2023 mit HIV in Deutschland leben; www.aidshilfe.de/hiv-statistik-deutschland-weltweit
