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Wie eine unbehandelte HIV-Infektion verläuft, ist bekannt: einige Wochen nach der Ansteckung erfolgt die sog. Serokonversion mit vorübergehenden grippeähnlichen Symptomen. Danach folgt eine teilweise mehrjährige Latenzphase, in der das Immunsystem langsam an Kompetenz verliert, während sich das Virus im Körper festsetzt. Das Vollbild AIDS bildet sich aus und über opportunistische Infektionen kommt es schließlich zum Tod. Es gibt allerdings Personen, deren Immunsystem das Virus in Schach halten kann, sogenannte „Elite-Controller“. Bei diesen Personen bleibt die Viruslast ohne ART teils Jahre nach Serokonversion unter der Nachweisgrenze und es kommt nicht zum Verlust von CD4-Zellen. Bei den meisten Elite-Controllern kommt es im Laufe des Lebens dennoch zum Fortschreiten der Infektion, die dann eine ART notwendig macht.
Der weltweite Anteil an HIV-Elite-Controllern liegt, je nach Studie, bei 0,1-2%. WissenschaftlerInnen des Pharmaunternehmens Abbott, der Johns-Hopkins-Universität, der Universität von Missouri-Kansas City und der Université Protestante au Congo entdeckten jedoch Hinweise darauf, dass das Vorkommen dieser Elite-Controller in der Demokratischen Republik Kongo (DRC) ungewöhnlich hoch sein könnte. Hier liegt der Anteil möglicherweise bei 2,7% bis 4,3% der HIV-Infizierten Personen. Ursache dieser natürlichen Kontrolle über das Virus sind u.A. Variationen in den für das Immunsystem relevanten Genen (HLA-Gene), kompetentere T-Killerzellen und weniger CCR5-Korezeptoren für die Fusion der HI-Viren mit Zellen.
Mögliche Gründe für diesen ungewöhnlich hohen Anteil an möglichen Elite-Controllern sind nicht abschließend geklärt. Die Studienautoren vermuten zum einen, dass in Gegenden ohne oder mit erschwerten Behandlungsmöglichkeiten anfällige Individuen schneller sterben und dadurch der Anteil an Elite-Controllern entsprechend ansteigt. Zum anderen werden genetische Varianten in den HLA-Genen und den CCR5-Genen diskutiert, die sich in den Populationen in der DRC durchgesetzt haben könnten. Allerdings ist der Zeitraum von etwa 40 Jahren, seit die HIV-Pandemie ausbrach, aus evolutionärer Sicht ein sehr kurzer Zeitraum, um in menschlichen Populationen solche genetischen Varianten zu festigen. Im Gespräch ist auch ein komplett neuer HIV-Subtyp in der Region und die Tatsache, dass das HI-Virus schon weit vor seiner Entdeckung in der DRC aufgetaucht ist. Eine genetische Analyse der Viren zur Subtypbestimmung und Hinweise auf die Weitergabe von HIV durch Elite-Controller lieferte diese Studie nicht.
„Der globalen Forschungsgemeinschaft steht noch eine Menge Arbeit bevor. Wenn wir aber die Erkenntnisse aus dieser Studie nutzen und mit anderen Wissenschaftlern teilen, nähern wir uns neuen Behandlungsmethoden, die HIV möglicherweise eliminieren könnten“, so Dr. Michael Berg, Associate Research Fellow bei Abbott und Hauptautor der Studie wörtlich.
Quelle: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26423816/; www.thelancet.com/journals/ebiom/article/PIIS2352-3964(21)00051-7/fulltext
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Hepatitis D ist eine durch das Hepatitis-D-Virus (HDV) ausgelöste Leberentzündung. Das Hepatitis-D-Virus, auch delta-Virus genannt, wird hauptsächlich durch Blut übertragen, aber auch eine sexuelle Übertragung ist möglich. Eine Infektion mit HDV kann allerdings nur in Kombination mit Hepatitis-B-Viren (HBV) erfolgen, da die inkompletten HDV die Hülle der HBV benötigen.
Weltweit sind ca. 15 bis 25 Millionen Menschen mit HDV infiziert. Besonders weit verbreitet ist das HDV in Afrika, Südamerika, Asien und Süd-/Osteuropa. In Deutschland sind ca. 30.000 Menschen betroffen.
Die Symptome bei einer HDV-Infektion sind zunächst unspezifisch. Ein allgemeines Krankheitsgefühl, Appetitlosigkeit und Druck im rechten Oberbauch. Mit der Zeit entwickelt sich Gelbsucht, dunkler Urin und heller Stuhl. Die Symptome ähneln denen einer Hepatitis-B-Infektion, der Verlauf ist bei einer Koinfektion mit HDV allerdings deutlich schwerwiegender. 70-90% der HDV-Fälle verlaufen schwer und chronisch. Zudem besteht ein erhöhtes Risiko für Leberzirrhosen und Leberkarzinome.
Daher ist eine frühzeitige Diagnose und Therapie notwendig. Das HDV kann mittels Blutuntersuchung (PCR-Test) identifiziert werden.
Eine Impfung gegen HDV gibt es nicht, aber eine HBV-Impfung schützt vor einer Infektion mit HDV.
Am 31.07.2020 wurde das erste Medikament zur Behandlung für Hepatitis D zugelassen: Hepcludex. Der Wirkstoff Bulevirtid blockiert den Eintritt des Hepatitis B und D-Virus in die Leberzelle und muss täglich subkutan gespritzt werden. Die Einsatzmöglichkeiten für Hepatitis B werden derzeit noch geprüft.
Quelle: Stephan Urban Et Al., 2021: „Hepatitis D virus in 2021: virology, immunology and new treatment approaches for difficult-to-treat disease“, https://flexikon.doccheck.com/de/Hepatitis_D, www.gelbe-liste.de/krankheiten/hepatitis-d, www.deutsche-leberstiftung.de/presse/pressemappe/Lebererkrankungen/virushepatitis/hepatitis-d/; www.dzif.de/de/hepcludex-erstes-medikament-fuer-hepatitis-d-zugelassen
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Die klassischen Symptome von STIs (sexually transmitted infections) bakterieller Natur unterscheiden sich kaum zwischen Gonokokken, Chlamydien und Mykoplasmen. Alle diese Keime sind mittlerweile als Ursache für u.a. Harnröhrenentzündungen (Urethritis) und Enddarmentzündungen (Proktitis) beschrieben. Eine Urethritis geht mit Juckreiz, Brennen beim Wasserlassen und Ausfluss einher, eine Proktitis mit Krämpfen, Blähungen und blutigem oder schleimigem Ausfluss. Speziell eine Proktitis wurde lange anderen Erregern als Mycoplasma genitalium zugeschrieben.
Mycoplasma genitalium ist ein sehr kleines, zellwandloses Bakterium. Antibiotika, die in die Zellwandsynthese eingreifen (u. A. Penicilline und Cephalosporine wie Ceftriaxon), sind hier wirkungslos. Mittel der Wahl sind daher Azithromycin und Doxycyclin. Als Reserven kann auf Moxifloxacin oder das in Deutschland nicht verfügbare, aber importierfähige, Pristinamycin zurückgegriffen werden.
Laut Leitlinie der DSTIG sollte vor Therapie einer symptomatischen Urethritis bzw. Proktitis eine PCR erfolgen, um den Erreger eindeutig festzustellen. In der Praxis wird allerdings häufig eine Diagnose aus dem Therapieerfolg gestellt. Das heißt, dass zunächst auf Verdacht ein Antibiotikum verschrieben wird. Sollten die Symptome abklingen, war die Therapie erfolgreich und die Verdachtsdiagnose ist gesichert. Bei der Therapie von Gonorrhoen und besonders Chlamydieninfektionen gibt es Überschneidungen in der Wahl der Antibiotika. Und hier offenbart sich auch das größte Problem: die Resistenzbildung.
Ein konkretes Beispiel: Für eine symptomatische Chlamydienproktitis wird einmalig Azithromycin 1,5 g verschrieben. Gleichzeitig liegt eine asymptomatische M. genitalium-Infektion vor. Schlägt die Therapie an, sind die Symptome und die Chlamydien beseitigt - die Mycoplasmen waren dem Azithromycin allerdings auch ausgesetzt, ohne dass eine Therapie ursprünglich notwendig wäre. Sollten die Mycoplasmen jetzt eine symptomatische Infektion verursachen besteht die Chance, dass diese gegen Azithromycin schon resistent sind. Tatsächlich sind azithromycinresistente Stämme weit verbreitet und lassen sich bei nahezu 80% aller MSM (Männer, die Sex mit Männern haben) finden. Die nächste Wahl ist Doxycyclin, dessen Heilungschancen nur zwischen 30-40% liegen. Schlägt das Doxycyclin nicht an sind Reserveantibiotika notwendig. Diese wirken zwar sehr gut, aber es liegen gegen sie auch schon Resistenzen (ca. 13% aller MSM) vor. Ein Import von Pristinamycin (Pyostacine® aus Frankreich) als last-line ist teuer, bürokratisch aufwendig und wird nicht immer von den Kassen bezahlt.
Das Problem der Therapie ist also der unverantwortliche Einsatz von Antibiotika. Ein leitliniengerechtes Screening mittels PCR, bevor das Antibiotikum ausgewählt wird, ist demnach sinnvoll. Aber sollte jede zufällig durch eine PCR entdeckte asymptomatische bakterielle Infektion unabhängig vom Erreger auch direkt antibiotisch behandelt werden? Asymptomatische Infektionen mit M. genitalium verlaufen meist mild und rufen selten schwere Komplikationen hervor. Ist die Infektion allerdings entdeckt, ist es schwer keine antibiotische Behandlung vor dem Patienten zu rechtfertigen. Ein systematisches Screening auf diese Erreger sollte aufgrund der Resistenzlage daher nicht erfolgen. Die Behandlung findet dann nicht mehr im Sinne der Patient:in statt, sondern als public health intervention. Es werden also durch Therapie alle potenziellen Kontakte der Patient:in geschützt.
Die Behandlung von M. genitalium-Infektionen ist also ein diagnostisches und therapeutisches Dilemma. PCR-Tests der etwaige Resistenzuntersuchungen der Erreger sind praktisch schwer umsetzbar, auch unter Berücksichtigung der hohen Symptomlast der Patient:innen. Eine Therapie würde dadurch hinausgezögert. Ein nicht pharmakologischer Ansatz in der Therapie von asymptomatischen M. genitalium-Infektionen ist der Verzicht auf Sex bis zur Spontanheilung.
Durch die hohe „Spontanclearance“ der Erreger sind diese nach einigen Monaten oft nicht mehr nachweisbar. Anwendbar ist diese Art der Therapie aber nicht.
Quelle: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6433010/; www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/059-006l_S2k_Sexuell-uebertragbare-Infektionen-Beratung-Diagnostik-Therapie-STI_2019-09.pdf; praxis-prenzlauer-berg.de/DE/Mykoplasmen-und-Ureaplasmen-Behandlung.htm
